Медицинская реабилитация больных после тотального
эндопротезирования тазобедренного сустава

Цель медицинской реабилитации (MP) больных после тотального эндопротезирования тазо­бедренного сустава (ТЭТС) — полноценное функциональное, социально-бытовое и профессио­нальное восстановление пациентов. MP пациентов после ТЭТС основана на общеизвестных при­нципах: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход к проведению лечебных мероприятий.

Лечебно-восстановительный период начинается в стационаре, где проводилась операция, он обеспечивает реализацию одного из важнейших принципов реабилитации — раннего ее начала. С 1-го дня после операции назначают дыхательную гимнастику, активные упражнения на суста­вы неоперированной ноги, а также рекомендуют сгибание и разгибание в голеностопном суставе оперированной ноги до появления утомления в мышцах голени. Обучают больного изометричес­кой гимнастике, то есть напряжению мышц оперированной ноги длительностью 1-3 сек. (ягодич­ных и мышц бедра), не производя активных движений в суставе. Со 2-3 дня проводят пассив­но-активную гимнастику в течение 15 мин 3-5 раз в день для оперированного сустава на функци­ональной шине, используя балканскую раму, с постепенным увеличением угла сгибания, отведения-приведения. Для укрепления отводящих и приводящих мышц рекомендуют упражнение "хула-хула": ноги прямые, стопа в положении тыльного сгибания одновременное потягивание вниз (удлинение) одной ноги и укорочение другой, то есть имитация ходьбы по 5-10 упражнений каждые 2 часа. Рекомендуют выполнять тест Томаса (сгибание здоровой ноги в тазобедренном и коленном суставах, подтягивая ее руками к животу), а пяткой оперированной ноги давят в тече­ние 10-15 сек. на постель до легкого ощущения боли, с целью укрепления разгибателей бедра (5-10 упражнений 6-8 раз в день). С этой же целью обучают следующему упражнению: больному предлагают согнуть в коленном суставе с опорой на стопу неоперированную ногу, а оперирован­ная — прямая, медленно приподнять ягодицы как можно выше, держать 5 сек., затем медленно опустить ягодицы, 5-10 упражнений каждые 2 часа. С 3-го дня разрешают садиться в кровати со спущенными ногами, производят разгибание в коленных суставах с удержанием 5 сек., 10-20 уп­ражнений 5-6 раз в день. С 6-7 дня после операции разрешают повороты на живот и обратно. При поворотах через здоровую ногу во избежание чрезмерного приведения и внутренней ротации между колен прокладывают валик (подушку), а — через оперированную ногу под оперированное бедро для защиты заживающей послеоперационной раны подкладывают ладонь (5-10 поворотов в день). Добавляют следующие упражнения в положении на животе: 10-15 активных сгибаний и разгибаний ног в коленных суставах при каждом повороте. Больному разрешают вставать и пос­тоять 3-5 минут возле кровати. При этом обращают внимание на следующие положения: не вста­вать на оперированную ногу без дополнительной опоры; увеличивать активную нагрузку на сус­тав постепенно от легкого касания до нагрузки в 5-10% от веса тела, индивидуально. При хоро­шем освоении положения стоя у кровати с опорой добавляют следующие упражнения. Исходное положение — стоя: 1 - упражнение "румба" — ноги на ширине плеч, больной медленно переносит тяжесть тела с одной ноги на другую, причем в оперированной ноге не должно ощущаться боли (10-15 упражнений 6-8 раз в день); 2 — подъем на носках с одновременным напряжением ягодич­ных мышц на 3-5 секунд, (5-15 подъемов 6-8 раз в день). В этом периоде не рекомендуется сидеть больше 20 минут в одной позе.

Ранний реабилитационный период целесообразно проводить в реабилитационных отделениях, его продолжительность — 25-30 дней. Задачи этого периода: обучение пользованию костылями и отработка правильной ходьбы с дополнительными средствами опоры, ознакомление и выработка "иммунитета" от противопоказанных движений. Основным средством MP является кинезотерапия, способствующая увеличению силы мышц, объему движений в эндопротезированном суставе, щадящей тренировке статической нагрузки, профилактике послеоперационных осложнений. Та­ким образом, первые дни пребывания больного в реабилитационном стационаре — это своего рода "школа больного". Врач-реабилитолог, инструктор ЛФК должны особое внимание обратить на запрещенные виды движений во избежание вывиха головки эндопротеза из-за слабости мышц вследствие их послеоперационной травмы, в ряде случаев изменения мест их фиксации.

В ранний реабилитационный период больному противопоказанно: одновременное сгибание бедра в ТЭТС до утла более 90° с внутренней ротацией и приведение его; полная осевая нагрузка на оперированную ногу; сидеть на низком стуле; спать на здоровой ноге ( так как во сне может наступить сгибание, приведение и внутренняя ротация оперированной ноги); осуществлять фор­сированные движения в оперированном суставе как при выполнении упражнений, так и при самообслуживании (допустимо легкое чувство дискомфорта от растяжения мышц, проходящее че­рез 2-3 мин); принимать аналгетики при проведении занятий ЛФК. Оценивая биомеханику ходь­бы, задача реабилитолога и инструктора ЛФК состоит в том, чтобы предостеречь больного от неп­равильного стереотипа ходьбы, который проявляется в следующем: 1. У больного формируется "симптом отводящей ноги", когда туловище отклоняется в сторону неоперированной ноги для переноса на нее веса тела, а оперированную ногу вместе с тазом отводят в противоположную сто­рону. Эта привычка будет сохраняться и в последующем при переходе на опору с одним костылем или тростью, что будет вызывать перегрузку суставов контрлатеральной конечности. 2. Опериро­ванной ногой делают более длинный шаг, а контрлатеральной — короткий. Такая "ходьба" обусловлена желанием больного избегать разгибания в оперированном суставе, опасаясь чувства не­которого дискомфорта от растяжения мышц, что в последующем будет закреплять и без того час­то встречающуюся сгибательную контрактуру. 3. По этой же причине больной старается рано, до завершения фазы опоры, согнуть ногу в коленном суставе и быстро оторвать пятку от опорной по­верхности. Надо научить больного как бы "блокировать" коленный сустав, постепенно увеличи­вать период релаксации и растяжения сгибателей бедра, что будет способствовать укреплению разгибателей и являться профилактикой сгибателей контрактуры. Когда походка станет более уверенной, допускается легкое сгибание в коленном суставе в середине фазы опоры, затем разги­бание. А при завершении этой фазы и отрыве носка, нога вновь сгибается в коленном суставе. 4. Туловище больного при ходьбе сильно наклоняется вперед и оказывается как бы впереди косты­лей, такое состояние может быть по двум причинам: неправильно подобраны костыли — корот­кие, или стремлением больного избегать необходимого разгибания ноги в оперированном суста­ве. Спустя две недели после операции больного обучают ходьбе по лестнице: при подъеме по сту­пенькам вверх первой делает шаг контр латеральная нога, перенося на нее вес тела, вместе с кос­тылями на эту ступеньку приставляется оперированная нога. При спускании: вначале опускают­ся костыли, затем первой шаг делает оперированная нога и на эту ступеньку приставляется здо­ровая нога. Следует помнить, что ходьба является одним из средств MP и реабилитологу надо уделять ей должное внимание. Постепенно время ходьбы увеличивается с 5-10 минут до 30 ми­нут, не менее 3-х раз в день. Ходьба одновременно является и методом тренировки статической нагрузки. Как показали исследования по изучению статической нагрузки, к концу 1-го месяца после операции в непринужденной позе, больные производили нагрузку на оперированную ногу равную 28% веса тела, а незначительное чувство дискомфорта возникало при нагрузке в 64% от веса тела. Из этого следует, что переносимость статической нагрузки не является лимитирую­щим фактором. Особое внимание следует уделять восстановлению силы мышц. В это время сила мышц была снижена значительно, особенно отводящих на 50% и разгибателей на 46% и более. Поэтому восстановление силы мышц оперированного сустава должно служить определяющим критерием в расширении двигательной нагрузки. Чем меньше сила мышц вокруг имплантиро­ванного сустава, тем сильнее инстинкт оберегания оперированной ноги, поэтому адекватная кинезотерапия по восстановлению силы мышц должна быть основополагающим методом MP в этот период. Одновременно с кинезотерапией используются физиотерапевтические методы лечения, среди которых целесообразно назначать те из них, которые способствуют остеорепарации и нор­мализации микроциркуляции: 1. Электростимуляция 4-главой мышцы бедра, ягодичных мышц. СМТ II p. p., переменный режим — 30-75% по 3'; 1-2' — перерыв по 3 раза на каждую мы­шечную группу, курс 10-15 процедур. 2. Са — Р бифорез на область бедра поперечно, плотность тока 0,1-0,2 мА/см2, 25-30", курс 10-15 процедур. 3. СМТ на пояснично-крестцовую область паравертебрально III; IV p. p. переменный режим; 70Гц 75% по 5'; по 6-10 процедур. 4. Лазеротера­пия на оперированный сустав расфокусированным лучом (3 поля) по 5-7' суммарно, ППМ 8-10 мВТ/см2, по 8-10 процедур. 5. Лазеротерапия паравертебрально в области L1-L5 позвонков (на 3-4 точки с каждой стороны), от 30" до 1' на точку, по 10-12 процедур. 6. ПеМП на оперирован­ный сустав (25-30 мТл; 15-20'), по 10-15 процедур. 7. Иглорефлексотерапия. 8. Массаж опериро­ванной ноги, поясничного отдела позвоночника, ягодиц, здоровой ноги, по 10 процедур.

Спустя 1 месяц после операции можно заниматься: на 5-ой неделе плаванием, температура во­ды 32-34°, по 20-30 минут; на 6-ой неделе реабилитации разрешается педалирование на велотренажере (мощность от 10-15 Вт до 30 Вт 6-8 минут в свободном темпе). Через 5-7 недель после опера­ции, когда больные достаточно хорошо научатся ходить с костылями, освоят комплекс упражне­ний для восстановления силы мышц, они переводятся на амбулаторный этап реабилитации.